نوآوری در واکسیناسیون کودکان کشور

طبق برنامه‌های بهداشتی عمومی صحیح براساس واکسیناسیون موجب ریشه‌کن شدن کلی آبله در سال ۱۹۷۷ و حذف بیماری پولیومیلیت در سال ۱۹۹۹ و همچنین حذف بیماری سرخک در سال ۲۰۰۰ و بیماری سرخجه و سرخجه مادرزادی در سال ۲۰۰۴ در آمریکا گردیده است و کوشش شده با انجام واکسیناسیون در سایر کشورها علاوه بر موارد فوق از بیماری 
هپاتیت (HB) هم جلوگیری شود.

یکی از میکروب‌هایی که به طور معمول دستگاه تنفسی را گرفتار می‌کند و انتقال آن از شخص آلوده از طریق تنفس و ترشحات آن یا تماس مستقیم با شخص آلوده و در نوزادان در داخل رحم یا تماس با ترشحات دستگاه تناسلی خانم‌ها است میکروب هموفیلوس آنفلوآنزا تیپ (Hib) است که قبل از پیدایش واکسن آن شایع‌ترین علت مننژیت باکتریال در کودکان آمریکایی بوده و حداکثر شیوع سنی آن بین ۱۸-۶ ماهگی و در بیماری اپی‌گلوئیت حاد ۴-۲ ساگلی است. 

کودکانی که واکسینه نشده‌اند و سن آنها کمتر از چهار سال است، بیشتر در معرض خطر ابتلا به این میکروب هستند و بعضی فاکتورها مانند سندرم‌های ضعف ایمنی، بدخیمی‌ها، بیماری سیکل سل، فقدان طحال و در پسران دو برابر دختران و در فصل پائیز و سیاه‌پوستان موجب افزایش ابتلای آن می‌گردد. 

با کوشش فراوان دانشمندان در سال ۱۹۸۲ نوع کنژوکه واکسن Hib برای کوکان سن هیجده ماه و بیشتر و در سال ۱۹۹۰ برای کودکان سنین شش هفتگی و بیشتر تهیه گردید. با انجام واکسیناسیون همگانی موربیدیتی آن که در سال ۲۰۰۰ بیست هزار نفر بود، در سال ۲۰۰۷ به بیست و دو نفر رسید که نشان می‌دهد واکسن بیشتر از ۹۹ درصد موثر بوده است. برنامه واکسیناسیون در هر کشوری طبق آمارهای کشت مثبت آن میکروب و نوع آن بیماری متفاوت می‌باشد. مثلا در انگلستان واکسن Hib به طور روتین برای همه کودکان تزریق نمی‌شود و فقط برای کودکانی است که مادران آنها HBsAg مثبت است و همچنین غربالگری بیماری‌ها در نوزادان هم فرق می‌کند. در آمریکا هم تمام ایالات آن بر طبق یک برنامه نمی‌باشد و برحسب شیوع بیماری غربالگری می‌گردد ولی در ایران چنین نیست. 

مثلا آزمایش G6PD برای همه نوزادان در تمام استان‌ها انجام می‌گیرد ولی مشخص نیست این غربالگری لازم است یا خیر. هدف از غربالگری پیشگیری بیماری و هزینه‌های ابتلای به آن و جلوگیری از موربیدیتی آن در آینده است. 

مطالعه وسیعی در سال ۲۰۱۰ در تهران انجام گرفته که از نظر اقتصادی هزینه غربالگری همه نوزادان بیشتر از هزینه تظاهرات بیماری و بستری شدن آنها است باتوجه به اینکه این بیماری کشنده نیست و عواقب وخیمی هم ندارد. 

اخیرا به مناسبتی به دفتر انجمن پزشکان کودکان ایران مراجعه کردم و برگه‌ای را به من دادند که نوشته شده بود برنامه ایمن‌سازی کودکان صفر تا شش ساله. در یک فرصت مناسب با دقت نگاه کردم که ترکیب پنج نوع واکسن که بنام پنتاوالان است در ایران به کودکان تزریق می‌گردد، چیست.

واکسن‌هایی که قبلا در سنین ۲-۴-۶ ماهگی تزریق می‌گردید شامل DPT، پولیو خوراکی و HB بوده و اکنون یک واکسن دیگر به نام Hib به واکسن‌های DPT و HB اضافه شده و به نام پنتاوالان است.

نکته‌ای را که باید متذکر شوم این است که در این مدت تقریبا چهل سال تجربه و مطالعه در بیماری‌های کوکان با یک مورد کشت مثبت Hib برخورد نکردم. همیشه در کلاس درس یا بخش بحث از Hib و بیماری‌های ناشی از آن بر طبق رفرانس‌های کتاب‌های آمریکایی و اکثر درمان‌ها نیز براساس مطالعات آنها بوده است. ولی باید متذکر شوم که همیشه شایع‌ترین جرم مننژیت کودکان تهرانی پنوموکک و سپس مننگوکک و در درجه سوم احتمال میکروب‌های نادر دیگری همراه با اختلالات دیگری بوده است.

ولی در آمریکا شایع‌ترین میکروب Hib و سپس متنگوکک و در آخر پنوموکک است. واکسن پنتاولاان موجود از کشور هندوستان وارد شده و احتمالا در ازای پول نفت صادر شده واکسن پناوالان با کیفیت نامشخص وارد می‌گردد. همانطور که همه پزشکان کودکان اطلاع دارند و رفرانس آنها کتاب‌ها و مقالات آمریکایی است واکسن Hib باید بین سنین ۱۵-۱۲ ماهگی به عنوان یادآوری مجددا تزریق گردد ولی در برنامه اعلام شده ایران یادآوری آن ذکر نشده است و لازم است برای ایمیونیتی بیشتر، اگر این میکروب در ایران شایع است حتما مانند واکسن‌های DPT یادآوری آن تزریق گردد. حدود سه سال قبل با هدف پیدا کردن کشت مثبت هموفیلوس آنفلوآنزای 
تیپ B به بیمارستان کودکان مفید مراجعه کردم و با معاون محترم آموزشی بیمارستان هدفم را توضیح دادم و ایشان مرا به مسئولین بایگانی پزشکی معرفی نمودند و حدود دو ماه مزاحم مسئولین بایگانی شدم. 

در جهت بررسی تمام پرونه‌های بیماری‌های عفونی به منظور کشت مثبت میکروب هموفیلوس آنفلوآنزای B. ولی متاسفانه یا خوشبختانه یک مورد هم وجود نداشت. سپس با معاون محترم آموزشی بیمارستان کودکان بهرامی تلفنی تماس گرفتم و هدفم را توضیح دادم و ایشان فرمودند که یک مورد هم پیدا نخواهید کرد و وقت خود را تلف ننمایید.

سپس به بیمارستان مرکز طبی کودکان مراجعه و با معاون محترم آموزشی هدفم را مطرح کردم و ایشان مرا به خانم دکتری که مسئول بیماری‌های عفونی بودند معرفی و سپس با مراجعه به ایشان اجازه بررسی پرونده‌ها داده نشد. همچنین با مراجعه به بایگانی بیمارستان کودکان تهران نیز نمونه مثبتی پیدا نکردم. و حال با کدام آماری این واکسن وارد ایران شده مشخص نیست. شاید در استان‌های دیگر وجود داشته باشد.

نکته دیگری را که باید متذکر شوم تقریبا از حدود اوایل سال ۱۳۷۲ واکسن HB کوبایی وارد ایران شده و جز واکسیناسیون روتین کشوری قرار گرفته و با مطالعاتی که در اواخر دهه سال ۱۳۷۰ و اوایل دهه سال ۱۳۸۰ انجام شده ثابت گردیده که حدود ۱۴درصد کودکان واکسینه شده بدون پاسخ ایمیونیتی و حدد ۲۷درصد پاسخ ایمیونیتی ضعیف داشته‌اند که در مقایسه با رفرانس‌های آمریکایی و اروپایی بی‌نهایت زیاد است و کودکانی که پاسخ ایمیونیتی خوب داشته‌اند میزان آنتی‌بادی ایجاد شده در مقایسه با رفرانس‌های آمریکایی یا اروپایی خیلی کم بوده است.

طبق مطالعات هرچقدر تیتر آنتی‌بادی HB بیشتر باشد مدت دوام و پیشگیری آن بیشتر است و امیدواریم ایمیونیتی واکسن جدید پناوالان وارد شده مانند واکسن ساخت کوبا نباشد و موجب شرمندگی در آینده نگردد. 

وظیفه متخصصین داخلی است که اگر بیماری مبتلا به هپاتیت B است پیگیری نمایند و به کارت واکسیناسیون او توجه نمایند. بالاخره در قسمت توضیحات برگه واکسیناسیون کشوری نوشته شده که بعد از شش سالگی هر ۱۰ سال یکبار واکسن دوگانه بزرگسالان تزریق گردد. در صورتی که طبق رفرانس‌های آمریکایی بعد از ۶ سالگی در سن ۱۲-۱۱ سالگی یک دوز واکسن دوگانه بزرگسالان و پس از آن هر ۱۰ سال یکبار تکرار گردد.

امیدواریم این برنامه طبق مطالعات و آمارهای دقیق مملکتی باشد در غیر اینصورت در آینده با مشکلات زیادی روبرو خواهیم شد و نفرین نسل آینده ما را خواهد گرفت.

حسین داهیفر